หน้า: [1] 2   ลงล่าง
  พิมพ์  
ผู้เขียน หัวข้อ: การใช้ Metformin ในผู้ป่วยที่มี serum creatinine สูง  (อ่าน 24685 ครั้ง)
Rachanont
Administrator
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 2,023


Where there's a will, there's a way


เว็บไซต์
« เมื่อ: มีนาคม 20, 2009, 11:26:43 PM »

มีเรื่องขอความเห็นหน่อย
Metformin มันมีข้อห้ามหนึ่งคือ ห้ามใช้ในผู้ชายที่ serum creatinine > 1.5 mg/dLและผู้หญิงทีี่ serum creatinine > 1.4 mg/dL ใช่มั้ย ซึ่งโรงพยาบาลเค้า เท่าที่ดูข้อมูลย้อนหลังแล้วพบเคสที่เป็นข้อห้ามใช้ ประมาณ 15 - 30 เคสต่อเดือน ซึ่งให้ข้อมูลไปทางองค์กรแพทย์หลายครั้งแล้ว แต่ไม่มีการตอบสนองกลับมา (consult ตอนจ่ายยาไม่ได้ เพราะตอนนั้นไม่มีข้อมูลค่า lab ให้ดู) แต่เท่าที่ตามคนไข้ดูยังไม่พบเคสไหนเกิด lactic acidosis นะ

แต่จาก Metformin's contraindications should be contraindicated และ At what Creatinine level should Metformin be stopped? เลยเค้าใจว่าแพทย์บางส่วนเห็นว่าการใช้ metformin ต่อมีประโยชน์มากกว่าการหยุดยาไป แล้วไม่มีการใช้ยาอื่นแทน คือเทียบระหว่างความเสี่ยงของ lactic acidosis กับ complication จาก uncontroll gulcose level แล้วยังไงการคุมระดับน้ำตาลก็สำคัญกว่า

แต่ยังไงก็ตามพี่ที่ดูแลคนไข้นอกเค้าห่วงว่าอาจจะเกิด lactic acidosis ได้ถ้ายังปล่อยให้รับยาอยู่ เลยคิดว่าเราสามารถทำอะไรกับคนไข้ได้บ้าง เพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิด lactic acidosis เท่าที่เค้าค้นข้อมูลดู เค้าเลยคิดว่าควรจะดูว่า

1. ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้อื่นร่วมด้วยหรือเปล่า
- Congestive heart failure requiring pharmacologic treatment
- Advanced age (≥ 80 years), unless measurement of creatinine clearance shows that renal function is not reduced

2. มีการใช้ยาในขนาดสูงกว่า 2550 mg/day

ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่งคงต้อง ลิสต์รายชื่ิอไปปรึกษาแพทย์เพื่อหยุดยาหรือลดขนาดยาลงจนกว่า ค่า creatinine จะดีขึ้น

แต่ถ้าไม่มีสองข้อข้างบน อาจจะยอมให้ใช้ต่อโดยแนะนำให้ผู้ป่วยห้ามดื่มแอลกอฮลล์แบบเด็ดขาด ถ้าจะฉีดสีก็ให้ปรึกษาแพทย์ก่อน (จริงๆ มันควรทำในทุกคนที่ใช้ยานี้อยู่แล้ว) แล้วก็แนะนำให้หลีกเลี่ยงสาเหตุทั้งหลายที่อาจจะทำให้เกิด lactic acidosis ได้ ซึ่งตอนนี้นึกออกแค่นี้

ใครมีความคิดเห็น หรือข้อเสนอแนะอะไร ก็เชิญเลยนะ คิดคนเดียวมันคิดไม่ออกจริงๆ
บันทึกการเข้า

เด็กชายสมันตภัทร แฟนคลับอาจารย์กวง
รุ่นเก้าเรารักกัน
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 2,146



« ตอบ #1 เมื่อ: มีนาคม 21, 2009, 12:15:16 AM »

ตอนอยู่ศูนย์หัวใจสิริกิติ์เค้าก็เคยมีปัญหาข้อนี้ แบบว่าสงสัยมาก...ก

ตอนนั้นเค้าลงทุนสืบค้นทุกอย่างแล้วเค้าก็ได้คำตอบที่น่าประหลาดใจมากก็คือ
การศึกษาที่พบ lactic acidosis มีแค่การศึกษาเดียวเอง แต่มีคนอ้างถึงบ่อย
ก็เลยเหมือนว่าเห็นอยู่ตลอด (แต่อันใหม่ที่ให้ link ม่ายเกี่ยวนะ เพราะว่าตีพิมพ์หลังฉันเรียนจบ) และประชากรที่เกิด lactic acidosis ในการศึกษานั้น โดยมากก็มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิด  lactic acidosis หลายข้อ แต่แทบทุกคนมีปัญหาเรื่องไต

ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเลยสรุปว่า มันไม่ควรเป็นข้อห้ามใช้
ถ้ามีแค่เีืรื่อง Scr อย่างเดียว แต่จะเป็นข้อห้ามใช้ถ้ามีความเสี่ยงมากกว่าหรือเท่ากับ
สองข้อขึ้นไปต่างหาก

แต่ข้อด้อยอย่างหนึ่ง ที่ผู้เชี่ยวชาญหลายคนบอกว่า
อาจเป็นสาเหตุึให้ตรวจไม่ค่อยเจอ lactic acidosis ก็คือ
อาการมันไม่ค่อยจำเพาะำ

สิ่งหนึ่งที่หลังๆ มาถกเถียงกันก็คือ ทำไมมองที่ Scr มากกว่า่จะมามองที่ ClCr
เพราะ ClCr มีความสัมพันธ์กับการทำงานของไตมากกว่า
การศึกษาทาง PK ของยานี้ พบว่ายาเริ่มสะสมที่ ClCr<60
หลังๆ เค้าก็เอาที่ 60 อ่ะ ไม่ได้เอาที่ Scr เหมือนกัน

เรื่องการฉีดสี metformin ต้องหยุดในผู้ป่วยทุกราย โดยหยุดใช้หลังจากนั้นเป็นระยะเวลา 48 ชั่วโมงโดยมากเค้าก็จะบอกผู้ป่วยว่า รู้คิวฉีดสีวันไหนวันนั้นให้หยุดวันนั้นเป็นวันที่หนึ่ง ครบสามวันค่อยกิน เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิด lactic acidosis ถ้าเกิด ARF ซึ่งก็เป็นแบบที่เติ้ลทำอยู่

เค้าคิดว่าอย่างแรกเราต้องมีหลักฐานพิสูจน์ก่อนว่ามันเป็น dose-dependent ซึ่งเชื่อว่าเติ้ลมีแล้ว
ต่อมาก็คือต้องคุยกับทีมแพทย์แล้วลองขอ set protocol ที่เราเจอกันได้ ซึ่งเค้าเห็นแบบเติ้่ลคือ ถ้าไตไม่ได้แย่มากๆ หากมีปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่สองอย่างขึ้นไป ควรหลีกเลี่ยงยานี้

ไม่รู้อ่านหรือยัง ลองพิจารณาดูอันนี้ อาจจะเห็นภาพอะไรมากขึ้น
- http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/31/11/2086

โชคดีจ๊ะ
บันทึกการเข้า
เด็กชายสมันตภัทร แฟนคลับอาจารย์กวง
รุ่นเก้าเรารักกัน
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 2,146



« ตอบ #2 เมื่อ: มีนาคม 21, 2009, 12:34:29 AM »

ความจริงอีกข้อ ที่ฉันค้นพบที่โรงพยาบาลชุมชน
ซึ่งไม่ได้มียาเบาหวานให้เลือกจ่ายมากนักก็คือ

เนื่องจาก lactic acidosis มันค่อยๆ เกิด จากการที่ยาสะสม
ดังนั้นคนไข้ต้องได้ยามาสักระัยะหนึ่ง
หากปัญหาเกิด หมอจะปลอดภัยกว่า
เพราะหมอเกือบจะพูดได้ว่า
"ปัญหามันมาจากไตของคนไข้เองที่มันค่อยๆ แย่ลง"

ต่างจาก insulin เพราะหากผิดพลาดอะไรขึ้นมา
เช่น คนไข้ฉีดผิด ฉีดหมดหลอดแล้วตาย ซึ่งัมนเกิดเร็วมาก
อาจจะแค่วันสองวันแรกที่ได้ยากลับไป
หมอจะไม่ปลอดภัย เพราะ
"ดูเหมือนว่าปัญหามันจะมาจากยาที่หมอจ่าย"


สิ่งที่ต้องทำคือ
- เภสัชต้องสร้างความมั่นใจว่า "สอนคนไข้ฉีดได้แน่ๆ และไม่พลาดครับ"
เพราะหมอบางคนไม่ไว้ใจเภสัช ก็เลยไม่กล้่าจ่้าย กลัวมีปัญหาแบบข้างต้น

- มียาทางเลือกอื่นๆ กรณีที่หมอไม่ยอมใช่ insulin อยู่ดี เช่น glimeperide



บันทึกการเข้า
choxe
รุ่นเก้าเรารักกัน
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 573


so numb


« ตอบ #3 เมื่อ: มีนาคม 21, 2009, 01:13:47 AM »

เห็นด้วยกับการกำหนด protocol ครับ  Grin Grin

* Metformin.pdf (95.73 KB - ดาวน์โหลด 810 ครั้ง.)
บันทึกการเข้า
pharinda
รุ่นเก้าเรารักกัน
Sr. Member
*****
เพศ: หญิง
กระทู้: 212



« ตอบ #4 เมื่อ: มีนาคม 23, 2009, 12:28:48 PM »

แจ้  มี full paper ที่แจ้ลง abstract ไว้ไหมจ้ะ ถ้ามีขอหน่อยดิ  จะให้น้องทำ journal club พอดีที่โรงพยาบาลกำหนดให้น้องอ่าน journal เกี่ยวกับ ADR 1 case  พอดีเห็นของแจ้พอดีจ้ะ
บันทึกการเข้า

Wink Wink P HARINDADA  Wink Wink
เด็กชายสมันตภัทร แฟนคลับอาจารย์กวง
รุ่นเก้าเรารักกัน
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 2,146



« ตอบ #5 เมื่อ: มีนาคม 24, 2009, 07:06:18 PM »

ดา
ดาหมายถึง paper ของส-มันหรือเปล่า???

ถ้าอยากได้ ก่าจัดให้คับ

* 2086.pdf (90.91 KB - ดาวน์โหลด 734 ครั้ง.)
บันทึกการเข้า
choxe
รุ่นเก้าเรารักกัน
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 573


so numb


« ตอบ #6 เมื่อ: มีนาคม 25, 2009, 09:04:50 AM »

ตอบช้าไปหน่อย พอดีเพิ่งกลับจากประชุม คับ
 full paper ยังไม่มีครับ พอดีเป็นรายงาน case จาก reaction ที่เป็น journal online  แต่จะพยายามหาให้ครับ  Grin Grin
บันทึกการเข้า
babysun
Jr. Member
**
กระทู้: 24


« ตอบ #7 เมื่อ: มีนาคม 25, 2009, 09:25:02 AM »

เจอวินิจฉัยว่า DM  with  ketoacidosis  อาการที่ว่ามันเป็นยังไงหรือครับ  ดูจากผลแลบอะไรบ้าง ถึงรู้ว่าเป็น hetoac  แล้ว  แล้ว เภสัชจะช่วยเฝ้าระวังอะไรได้บ้าง
บันทึกการเข้า
choxe
รุ่นเก้าเรารักกัน
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 573


so numb


« ตอบ #8 เมื่อ: มีนาคม 25, 2009, 12:11:11 PM »

DKA : http://www.merck.com/mmpe/sec12/ch158/ch158c.html ส่วนเภสัชเฝ้าระวังอะไรได้บ้าง นั้นคงต้องขอความเห็น ท่านอาจารย์ เหล่าเภสัชกรโรงพยาบาลมาตอบครับ
« แก้ไขครั้งสุดท้าย: มีนาคม 25, 2009, 12:16:16 PM โดย choxe » บันทึกการเข้า
เด็กชายสมันตภัทร แฟนคลับอาจารย์กวง
รุ่นเก้าเรารักกัน
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 2,146



« ตอบ #9 เมื่อ: มีนาคม 25, 2009, 04:58:43 PM »

ผมเองก็ยังไม่เคยเจอเลยครับ เพราะว่ามันเป็นอาการที่ำพบใน DM type I
อาการต้องสงสัยอาการแีรกคือ น้ำตาลในกระแสเลือดสูงมาก ราวๆ 600+ ครับ
บันทึกการเข้า
Rachanont
Administrator
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 2,023


Where there's a will, there's a way


เว็บไซต์
« ตอบ #10 เมื่อ: มีนาคม 25, 2009, 05:56:55 PM »

ketoacidosis คือ metabolic acidosis ที่เิกิดจากการมี ketone ในเลือดสูงซึ่งเกิดจากการที่ร่างกายสลายไขมันเอาพลังงานมาใช้แทน เพราะไม่มีอินสุลินเพียงพอที่จะเอากลูโคสมาใช้

ผู้ป่วยจะมี hyperketonemia ร่วมกับ hyperglycemia และมี anion gap เพิ่มขึ้นสูงมากกว่า 12 เพราะเลือดมีภาวะเป็นกรด (pH < 7.3) อาการจึงคล้ายกับ metabolic acidosis

เป้าหมายของการรักษาคือ ให้สารน้ำทดแทน ควบคุมระดับน้ำตาล แก้ไขภาวะ acidosis และระวังไม่ให้เกิดภาวะ hypokalemia

ถ้าเภสัชกรจะช่วยเฝ้าระวัง ก็ควรดู blood chemistry, blood gas, ระดับน้ำตาล แล้วก็ช่วยแพทย์หายาที่อาจเป็นสาเหตุของภาวะ acidosis ด้วยครับ 

ถ้าผู้ป่วยอาการดีขึ้นแล้วก็ควรหาสาเหตุของการควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ เพราะมาด้วยภาวะนี้ น่าจะมีปัญหาในการควบคุมระดับน้ำตาลแล้ว ควรทดสอบความเข้าใจ หาปัญหาจากการใช้ยา และให้ความรู้กับผู้ป่วยใหม่ครับ

ปล. แหงน DM ไม่พึ่งอินสุลินก็เจอได้นะ น้ำตาล 400 - 500 ก็เป็นได้แล้วด้วย
« แก้ไขครั้งสุดท้าย: มีนาคม 25, 2009, 05:58:44 PM โดย Rachanont » บันทึกการเข้า

เด็กชายสมันตภัทร แฟนคลับอาจารย์กวง
รุ่นเก้าเรารักกัน
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 2,146



« ตอบ #11 เมื่อ: มีนาคม 26, 2009, 12:06:28 AM »

เติ้ล: ฉานยังคิดว่า มันเจอเฉพาะใน type I นะ
เพราะคนพวกนี้ขาด insulin โดยสมบูรณ์
ใน type II ยังไง insulin ก็ยังพอมีอ่ะ
บันทึกการเข้า
Rachanont
Administrator
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 2,023


Where there's a will, there's a way


เว็บไซต์
« ตอบ #12 เมื่อ: มีนาคม 26, 2009, 12:10:43 AM »

แหงนมันมีจริงๆ ขนาดเค้ายังเคยเจอ ketone บวกในปัสสาวะเลย อ่านจากลิงต์แจ้ก็ได้ แค่มันเจอได้น้อยกว่าเท่านั้นเอง
บันทึกการเข้า

Memory
รุ่นเก้าเรารักกัน
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 414



« ตอบ #13 เมื่อ: มีนาคม 26, 2009, 03:39:28 PM »

เคยเจอใน type II เหมือนกัน แต่ไม่เคยสงสัย เดี๋ยวจะลองหาสาเหตุดู  Wink Wink
บันทึกการเข้า

ชัยชนะที่แท้จริงไม่ได้อยู่ที่การไม่เคยล้ม
แต่อยู่ที่เราลุกขึ้นได้ทุกครั้งที่เราล้มลง
Memory
รุ่นเก้าเรารักกัน
Hero Member
*****
เพศ: ชาย
กระทู้: 414



« ตอบ #14 เมื่อ: มีนาคม 26, 2009, 03:41:21 PM »

อันนี้หาง่ายๆ เลยจาก wikipedia

Diabetic ketoacidosis (DKA) is a life-threatening complication in patients with diabetes mellitus. Near complete deficiency of insulin and elevated levels of certain stress hormones increase the chance of a DKA episode. DKA is more common among Type I diabetics, but may also occur in Type II diabetics, particularly during periods of increased physiologic stress, such as during an infection. Patients with new, undiagnosed Type I diabetes frequently present to hospitals with DKA. DKA can also occur in a known diabetic who fails to take prescribed insulin, or in diabetics who fall sick due to illnesses such as pneumonia or a kidney infection. DKA was a major cause of death in Type I diabetics before insulin injections were available; untreated DKA has a high mortality rate.
บันทึกการเข้า

ชัยชนะที่แท้จริงไม่ได้อยู่ที่การไม่เคยล้ม
แต่อยู่ที่เราลุกขึ้นได้ทุกครั้งที่เราล้มลง
เว็บบอร์ดเภสัช มน. รุ่น 9
   

 บันทึกการเข้า
หน้า: [1] 2   ขึ้นบน
  พิมพ์  
 
กระโดดไป: